工傷死亡申請書

工傷死亡認定申請書範文

工傷死亡認定申請書範文 申請人： 受傷害職工： 申請人與受傷害職工關係： 填表日期：年　月　日 職工姓名 性別 出生日期　年　月　日 身份證號碼 聯繫電話 家庭地址 郵政編碼 工作單位 聯繫電話 單位地址 郵政編碼 職業、工種或工作崗位 參加工作時間事故時間、地點及主要原因 診斷時間 受傷害部位 職業病名稱 接觸職業病 危害崗位 接觸職業病 危害時間 受傷害經過簡述(可附頁)申請事項： 申請人簽字： 年月日 用人單位意見： 經辦人簽字(公章)年　　月日 社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字： 年月日負責人簽字： (公章)年月日備註： 填表說明： 1、用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。 2、申請人爲用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。 3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。 4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。 5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。