工傷認定自己自願取消

工傷認定自己自願取消聲明書怎麼寫？

本人 　　 （身份證號： ）， 是 （以下簡稱“公司”）的職工，於 年 月 日發生工傷，現已醫療終結。公司工作人員已告知本人有申請勞動能力鑑定的權利，本人已清楚自己的權利和義務，現 工傷認定自己自願取消，今後不再向公司申請或要求一次性傷殘補助金及一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等工傷保險待遇，一切法律責任由本人承擔。 申請人簽名及捺印： 年 月 日