怎么写职业病鉴定申请书

职业病是劳动者在工作中，长期接触一些有毒有害物质而引起的疾病，我国规定职工要是患职业病的话是有相应的补偿的，但是需要先进行职业病鉴定。这需要职工自己来申请，那么职工该怎么写职业病鉴定申请书呢？以下是具体介绍。

职业病鉴定申请书

用人单位：_____________________联系人：_________联系电话：____________

劳动者

姓 名

性别

出生

年月

身 份

证号码

照片

劳动者

住址

电话

邮编

用人单位

名称

联系人

地址

及经济类型

电话

机构

代码

邮编

职业病

危害因素接触情况

职业病

危害因

素名称

接触

年限

临床表现和就诊情况

申请

诊断

职业病

种类

□尘肺 □职业性皮肤病

□职业性放射性疾病 □职业性眼病

□职业中毒 □职业性耳鼻喉口腔疾病

□物理因素所致职业病 □职业性肿瘤

□生物因素所致职业病 □其他职业病

备注

承诺

声明

1.如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。

2.本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。

申请人签字(盖章)：

申请日期： 年 月 日

以上就是小编为大家整理的一份职业病鉴定申请书的范本，有需要的朋友可以直接在上面范文的基础上填写自己的相关信息。如果觉得自己不怎么会写职业病鉴定申请书或者认为自己写其麻烦的话，可以通过委托本站网站的专业律师来写职业病鉴定申请书。