保监会行政复议申请书范文

保监会行政复议申请书范文

申请人：________________姓名_____________年龄_____________性别_____________住址_____________

(法人或其他组织名称_____________地址_____________法定代表人或者主要负责人姓名_____________)

委托代理人：_________________姓名_____________住址_____________

被申请人：_________________名称_____________住址_____________

行政复议请求：_________________

________________

事实和理由：_________________

________________

此致

________________(行政复议机关名称)

申请人：_________________(签名或盖章)

_________年_________月_________日