事故调解申请书

事故调解申请书

________交警________大队：

申请人：xxx，男，60岁。当事人：xxx，男，25岁。当事人：xxx，男，47岁

________年____月____日9时30分，在西蓝高速入口，我驾驶轻型厢式货车与一辆载人电摩车发生了交通事故，造成一人腿部受伤住院。

现申请交管部门进行调解，在此表示感谢！

申请人：xxx

_________年____月____日