监护人
姓名：________________
性别：________________
国籍：________________
出生日期：________________
身份证号：________________
住址工作单位：________________
被监护人
姓名：________________
性别：________________
国籍：________________
出生日期：________________
护照号码：________________
住址：________________
个人身份：________________
委托人
姓名：________________
性别：________________
国籍：________________
出生日期：________________
护照号码：________________
与被监护人关系：________________
我________自 ________年____月____日至________年____月____日在_______________市居留学习。在此期间，我委托中国公民_______________作为我_______________子女的监护人。监护人有权代表学生家长处理我在_______________期间的一切事务。
委托人签字：________________
_____________年__________月__________日
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