行政复议复合决定书

申请人：_________________(公民：_________________姓名，住址________________;法人或者其他组织：_________________名称，地址________________)

被申请人：_________________(名称，地址________________)

申请人不服被申请人_____________年_____________月________________日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求_______________。

申请人称：_____________

被申请人称：_________________

经审查查明：_________________

__________________。

本机关认为：_________________。

根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定：_____________。

申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起_________________日内向_____________人民法院提起行政诉讼。

(本决定为最终裁决，请于_________________年_______________月_______________日前履行。)

_____________年________________月_______________日

(盖章)