异议人(债权人/被执行人):×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:……。
法定代理人/指定代理人:×××,……。
委托诉讼代理人:×××,……。
债权人/被执行人:×××,……。
(以上写明异议人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项:
事实和理由:
此致
××××人民法院
异议人:
年月日