被告×××(写法同上)
请求事项
1.判令被告×××;
2.本案诉讼费用由被告负担。
事实与理由
×××(扼要写明时间、地点、当事人、案情经过、结果、主张的理由及法律依据)
此致
×××人民法院
具状人:×××
××××年××月××日
附: 1.本状副本×份;
2.书证××份;
3.证人姓名和住址。