医疗事故私下解决协议书怎么写

医疗事故协议书怎么写

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：_________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：　　年龄：　　性别：　　籍贯：　　住址：

身份证号：　　　　　　住院号：

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因：

四、赔偿数额

1、医疗费：　　　元

2、误工费：　　　元

3、住院伙食补助费：　　　元

4、陪护费：　　　元

5、残疾生活补助费：　　　元

6、残疾用具费：　　　元

7、丧葬费：　　　元

8、被抚养人生活费：　　　元

9、交通费：　　　元

10、住宿费：　　　元

11、精神损害抚慰金：　　　元

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：　　　元(不超过2人)

合计：　　　元

五、赔偿款给付时间：

六、违约责任：

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理：

3、其他事项：

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：　　　　　　　　　　　　乙方：

代理人：　　　　　　　　　　　代理人：

日期：年月日　　　　　　　日期：年月日

日期：年月日

注：具体条款根据不同情况可以增减。