医疗纠纷赔偿收据怎么写

医疗纠纷赔偿收据怎么写

甲方：________医院 乙方(患方)： 患者基本情况： 姓名： 性别： 年龄： 住址： 住院号： 调解人：___律师事务所 律师：__ _ 患者 于 年 月 日在甲方住院，诊断为：⑴ ⑵ 。住院 天，患者治疗结果：。 乙方认为 是甲方造成的。 甲方认为 . 经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议： 1、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。 2、甲方自愿退还乙方所有医疗费用，并赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等，共计 元。 3、赔偿款给付时间： 4、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。 5、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金 元。 6、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报 卫生局一份。 甲方： 乙方： 调解人：___律师事务所 律师：___ 年 月 日